¿ CÓMO QUITAR LAS MANCHAS DE LA CARA ?

¿ Cómo quitar las manchas de la cara?

El tratamiento del melasma suele ser un desafío; ya que algunos pacientes pueden presentar respuestas incompletas o recaídas frecuentes.

Por esta razón, es necesario una combinación de terapias dirigidas a múltiples elementos patógenos, como :

1. El fotodaño
2. La inflamación
3. La vascularización aberrante 
4. La pigmentación anormal

EVALUACIÓN PREVIA AL TRATAMIENTO

La evaluación previa al tratamiento del paciente incluye:

•  Gravedad del melasma
• Duración del melasma
• Factores desencadenantes y de riesgo específicos
• Nivel de cumplimiento del tratamiento del paciente
• Voluntad de adoptar medidas de fotoprotección estrictas.

Además, también se debe evaluar el uso y la respuesta a tratamientos previos. Del mismo modo, como el melasma a menudo es desencadenado por tratamientos hormonales, los dermatólogos debemos personalizar las recomendaciones con respecto al uso de hormonas, en función de las necesidades de cada paciente.

MELASMA LEVE

Protectores solares de amplio espectro  

 Sugerimos el uso diario de un protector solar de amplio espectro con un factor de protección solar de 50 o más. El protector solar debe aplicarse en una cantidad adecuada por la mañana y volver a aplicarse cada dos o tres horas mientras esté al aire libre.

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Cremas despigmentantes o aclaradoras

Para pacientes con melasma leve, sugerimos la crema de hidroquinona al 4% como terapia de primera línea. La hidroquinona se puede aplicar a las áreas afectadas una o dos veces al día durante dos a cuatro meses y hasta seis meses, seguido de un tratamiento de mantenimiento durante seis meses o más. Sin embargo, este tipo de despigmentante requiere de de control médico estricto, ya que utilizada por cuenta propia puede causar efectos secundarios graves e irreversibles.

Los aclaradores de la piel sin hidroquinona, como el ácido azelaico , el ácido kójico o la niacinamida, solos o en combinaciones, pueden usarse como terapias alternativas de primera línea. Sobre todo  en pacientes que no toleran o tienen alergia a la hidroquinona. Es más, el ácido azelaico es uno de los pocos agentes que, si es necesario, se puede utilizar en mujeres embarazadas. 

MELASMA MODERADO – SEVERO

Para pacientes con melasma de moderado a severo, se preferimos la crema de combinación triple de fluocinolona , hidroquinona y tretinoína como tratamiento inicial. 

TERAPIAS DE SEGUNDA LÍNEA

Exfoliaciones químicas superficiales o Peelings

Las exfoliaciones químicas superficiales comúnmente utilizadas para el tratamiento del melasma incluyen:

• Ácido glicólico
• Otros alfa-hidroxiácidos
• Ácido salicílico
• Fórmula de Jessner
• Ácido tricloroacético. 

Durante el tratamiento es necesario realizar varias sesiones (aproximadamente de cinco a seis)  a intervalos de dos a cuatro semanas  como complemento al uso regular de agentes aclarantes con hidroquinona o sin hidroquinona. 

 A pesar que las exfoliaciones químicas eliminan temporalmente la melanina epidérmica, los pacientes deben saber que cualquier mejora probablemente será temporal. 

De igual forma, para optimizar los resultados de los peelings, la preparación de la piel es esencial. Es por ello, que recomendamos  la aplicación de agentes aclaradores como hidroquinona y tretinoína, antes del procedimiento, con el objetivo de mejorar el efecto del peeling químico y disminuir el riesgo de hiperpigmentación posinflamatoria.

La preparación de la piel debe realizarse durante al menos dos a cuatro semanas. Los agentes aclarantes se pueden continuar hasta el momento de la exfoliación, en cambio, la tretinoína debe suspenderse al menos 7 a 10 días antes del procedimiento, debido a que aumenta significativamente la profundidad de penetración dérmica del agente exfoliante, lo que puede provocar complicaciones adversas. 

Medicación Sistémica

El ácido tranexámico oral, un agente hemostático con actividad antiplasmina, ha mostrado eficacia en el tratamiento del melasma a una dosis promedio de 250 mg dos veces al día. Sin embargo, las recaídas ocurren invariablemente al suspender la terapia oral.

Aunque la dosis utilizada en los estudios clínicos para el tratamiento del melasma es baja,  persisten preocupaciones generales con respecto al perfil de seguridad, debido a la propensión del ácido tranexámico a inducir fenómenos tromboembólicos. 

Por lo tanto, los pacientes deben ser examinados minuciosamente para detectar factores de riesgo trombóticos antes de iniciar  ácido tranexámico oral. 

TERAPIAS DE TERCERA LÍNEA 

Los  láseres y las terapias de luz son terapias de tercera línea para el melasma, apropiadas para pacientes en los que los tratamientos tópicos y, a menudo, las exfoliaciones químicas no han logrado producir una mejoría adecuada

Es importante destacar que los láseres y las fuentes de luz deben usarse con mucho cuidado y precaución en personas de piel más oscura debido al riesgo de hiperpigmentación posinflamatoria.

Se debe informar a los pacientes que los láseres y las terapias de luz no son curas para el melasma. De hecho, aproximadamente la mitad de los pacientes experimenta una recurrencia dentro de los tres a seis meses posteriores al final del tratamiento, independientemente del dispositivo utilizado. 

Además, la recurrencia puede estar asociada con una pigmentación más intensa, que puede ser recalcitrante para el tratamiento posterior. Por lo tanto, los médicos deben aconsejar a los pacientes sobre la importancia de seguir un régimen de mantenimiento para minimizar el riesgo de recurrencia después de la terapia con láser o luz 

TERAPIA DE MANTENIMIENTO Y PREVENCIÓN DE RECAIDAS

 Los  enfoques de rutina para la prevención de recaídas implican:

• Uso agresivo de protectores solares de luz visible y de amplio espectro,
• Tratamiento de mantenimiento con aclaradores sin hidroquinona, como ácido azelaico , ácido kójico, niacinamida y retinoides.
• Además, el uso intermitente de crema de hidroquinona o terapia combinada dos veces por semana se puede incorporar al régimen de mantenimiento para mantener el aclaramiento.

Sin embargo, a pesar de este enfoque las recaídas son comunes y requieren el reinicio de tratamiento activo. 

FACTORES DE RIESGO Y DESENCADENANTES

• Predisposición genética
• Exposición a la luz solar (incluidos los rayos ultravioleta [UV] y, posiblemente, la luz visible),
• El fototipo de la piel 
• Factores hormonales (incluido el embarazo, las terapias hormonales y el uso de anticonceptivos orales)
• Algunos cosméticos,
• Ciertos medicamentos (p. Ej., Fármacos fotosensibilizantes y anticonvulsivos)
• Deficiencia de zinc 

SÍNTOMAS

Presentación Clínica

Este trastorno de la pigmentación se presenta típicamente con manchas irregulares, de color marrón claro a marrón grisáceo en la piel expuesta al sol. Las manchas de la cara suelen ser simétricas y pueden afectar:

• Frente
• Nariz
• Mejillas
• El área del labio superior
• Mentón

Los patrones faciales de distribución de las manchas de la cara incluyen:

• Patrón centrofacial: El melasma afecta las áreas de la frente, las mejillas, la nariz, el labio superior y la barbilla 

• Malar: En este patrón las manchas afectan predominantemente las áreas laterales de las mejillas.

• Patrón mandibular: el melasma mandibular afecta la línea de la mandíbula inferior.

El melasma suele no presentar síntomas en la gran mayoría de pacientes. Sin embargo, un estudio sugirió que la comezón, la sensación de hormigueo, la resequedad y el enrojecimiento pueden presagiar melasma inflamatorio, que se caracteriza por un aumento de la vascularización. 

Algunos pacientes desarrollan melasma extrafacial, que es poco común y suele ser difícil de tratar. Aproximadamente el 8 por ciento de los pacientes con melasma facial pueden presentar manchas en otros sitios del cuerpo

Los sitios de afectación más comunes son:

• Brazos 95%
• Antebrazos 80%
• Pecho 47 %
• Espalda 11% 

Las lesiones extrafaciales suelen mostrar una intensidad y homogeneidad moderadas.