VITILIGO

El vitiligo es un padecimiento que provoca que algunas zonas de la piel (y a veces del cabello) se pongan de color blanco o pierdan su color. La ciencia no ha logrado determinar  cuál es la causa del vitiligo, pero se cree que aparece a causa de una respuesta autoinmune, es decir, el “sistema inmunitario”, ataca células saludables. En este caso, las células afectadas son las que le dan a la piel su color. 

VITILIGO
No es contagioso. Es imposible contraerlo por comer, beber o por estar junto a una persona con vitiligo
¿Qué lo causa?
El sistema inmunológico ataca por error a los melanocitos (células que dan el color a la piel)
Fototerapia
El tratamiento estabiliza la enfermedad y repigmenta las manchas acrómicas
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Tabla de Contenido

SÍNTOMAS

Se presenta como manchas blancas como la leche o tiza, que carecen de signos clínicos de inflamación. Las quemaduras solares graves, el embarazo, los traumatismos cutáneos y / o el estrés emocional pueden preceder el inicio de la enfermedad. Por otro lado, las lesiones pueden aparecer a cualquier edad y en cualquier parte del cuerpo, aunque el rostro, las zonas alrededor de los orificios, los genitales y las manos son los sitios predilectos. Varían en tamaño desde unos pocos milímetros hasta muchos centímetros y suelen tener bordes bien delimitados de piel normal circundante.

 La poliosis (pelo blanco), una disminución o ausencia de color en el cabello, las cejas y / o las pestañas, también puede ser una manifestación de vitiligo. Asi mismo, puede ocurrir un encanecimiento prematuro del cabello en el cuero cabelludo en pacientes con vitiligo y en sus familias.

Se han identificado dos fenotipos clínicos relacionados con la edad. Los pacientes con inicio en la niñez (antes de los 12 años) a menudo tienen antecedentes familiares de vitiligo y / o encanecimiento prematuro del cabello, halo nevos asociados y fenómeno de Koebner; además, suelen presentar episodios previos de despigmentación y repigmentación. Por el contrario, los pacientes con vitíligo que se manifiesta durante la adolescencia o la edad adulta temprana suelen tener antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes y presentar una enfermedad localizada en la cara o en manos y pies.

CURSO CLÍNICO

El curso clínico del vitiligo es impredecible. Las lesiones pueden permanecer estables o progresar lentamente durante años. En la mayoría de los casos, la extensión y distribución de las lesiones cambian durante el curso de la vida de una persona, tanto por la expansión centrífuga de las lesiones actuales como por la aparición de nuevas lesiones.

La progresión es más común en pacientes que tienen antecedentes familiares de vitiligo no segmentario, una enfermedad de mayor duración, fenómeno de Koebner  y afectación de la mucosa; pero la tasa de progresión en el paciente individual es impredecible. 

Los brotes son comunes y pueden estar separados por períodos de estabilidad. El vitiligo estable es más común en niños y adolescentes, independientemente de la etnia y el tipo de piel. Las lesiones pueden considerarse estables si no se detectan cambios mediante fotografías seriadas en un período de 12 meses.

DIAGNÓSTICO DEL VITILIGO

Clínico

 El diagnóstico de vitiligo en la mayoría de los casos es sencillo. Se basa en el hállazgo clínico de manchas blancas, adquiridas, bien delimitadas, rodeadas por piel normal; pero,  debe ser en ausencia de inflamación o cambios en la textura cutánea.

Además, los elementos de la historia que son útiles para el diagnóstico incluyen:

  1. Edad al inicio de las lesiones
  2. Factores o eventos que pueden haber precedido al inicio
  3. Síntomas asociados con las lesiones.
  4. Progresión o diseminación de lesiones.
  5. Cambios observados en las lesiones a lo largo del tiempo.
  6. Presencia de enfermedades concomitantes.
  7. Medicamentos actuales
  8. Historial ocupacional / exposición a sustancias químicas
  9. Antecedentes familiares de vitiligo y enfermedades autoinmunes.

Ayudas diagnósticas

El diagnóstico de vitiligo puede facilitarse mediante el uso de una lámpara de Wood (un dispositivo de mano que emite luz ultravioleta A con una longitud de onda de aproximadamente 365 nm), especialmente en personas con piel pálida. Bajo la luz de Wood, las áreas despigmentadas emiten una fluorescencia azul-blanca brillante y aparecen claramente delimitadas.

La dermatoscopia puede ser útil para diferenciar los parches de vitiligo en evolución de otras enfermedades con patrones similares de hipopigmentación. En la dermatoscopia, las máculas vitiliginosas suelen mostrar pigmentación perifolicular residual y telangiectasias, que están ausentes en otros trastornos de hipopigmentación

NUESTROS ESPECIALISTAS EN VITILIGO

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Dra. Jennifer Granizo

Dermatóloga - Dermatooncóloga - Cirujana de Mohs

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Dr. Víctor Pinos

Dermatólogo Clínico - Dermatoscopista - Dermatólogo Pediatra

Biopsia

No se requiere de forma rutinaria una biopsia de piel para el diagnóstico de vitiligo. Sin embargo, una biopsia de piel que incluye el borde de la lesión y un área de piel adyacente no afectada, junto con una correlación clínico-patológica cuidadosa, puede ser útil para establecer el diagnóstico en pacientes con lesiones hipopigmentadas o despigmentadas de características dudosas. 

Estudios de Laboratorio

Dada la frecuencia relativamente alta de asociación del vitiligo con enfermedad tiroidea autoinmune, es razonable realizar un análisis de la función tiroidea en todos los pacientes con vitiligo, y especialmente en aquellos con enfermedad generalizada y afectación extensa de la superficie corporal.

 También se recomienda la medición de autoanticuerpos adicionales solo si el historial del paciente, los antecedentes familiares o el examen físico sugieren otras enfermedades autoinmunes. Los anticuerpos antinucleares deben evaluarse antes de la fototerapia. Si está presente en títulos altos, puede ser apropiada la derivación a reumatología antes de iniciar el tratamiento.

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TRATAMIENTO DEL VITILIGO

Vitiligo Tratamiento Quito

El vitiligo es una enfermedad crónica y recurrente. Los objetivos del tratamiento incluyen la estabilización de la enfermedad activa y la repigmentación de las manchas despigmentadas. Sin embargo, la respuesta a los tratamientos es lenta y puede ser muy variable entre pacientes y entre diferentes áreas corporales del mismo paciente. 

Evaluación del Paciente con Vitiligo

La evaluación del paciente con vitiligo implica: primero, una historia clínica detallada y segundo, un examen completo de la piel para evaluar la gravedad de la enfermedad y los factores pronósticos individuales.

Historia Clínica

Los  elementos importantes de la historia incluyen:

  1. Edad al inicio de las lesiones
  2. Antecedentes familiares de vitiligo y / o enfermedades autoinmunes.
  3. Tasa de progresión o diseminación de las lesiones
  4. Presencia de enfermedades concomitantes.
  5. Medicamentos y suplementos actuales
  6. Ocupación (exposición a productos químicos
  7. Efectos de la enfermedad en la calidad de vida

En definitiva, los aspectos de la historia antes mencionados influyen tanto en el diagnóstico, como para las intervenciones terapéuticas y el pronóstico.

Además, se debe realizar un examen de la piel de todo el cuerpo para evaluar:

  1. Tipo de vitiligo (segmentario, no segmentario)
  2. Extensión de la enfermedad, con especial atención a los sitios de predilección por vitiligo, como los labios y el área perioral, áreas perioculares, superficie dorsal de las manos, dedos, superficie flexora de las muñecas, codos, axilas, pezones, ombligo, sacro, regiones inguinales/anogenitales y rodillas
  3. Compromiso mucoso
  4. Fenómeno de Koebner

Establecer los Objetivos del Tratamiento

Los objetivos del tratamiento para el vitiligo deben establecerse con el paciente o con los padres, en el caso de los niños, según la edad y el tipo de piel del paciente; la extensión, ubicación y grado de actividad de la enfermedad; y el impacto de la enfermedad en la calidad de vida del paciente. De igual forma, una discusión abierta con el paciente sobre las limitaciones del tratamiento puede ser útil para crear expectativas reales.

El vitiligo no segmentario, que es el tipo más común de vitiligo, tiene un curso impredecible y el tratamiento a menudo es un desafío. Sin embargo, múltiples terapias, incluidos agentes tópicos, terapias de luz y procedimientos de injerto autólogo, han demostrado ser eficaces para la repigmentación.

En realidad, la respuesta a los tratamientos es generalmente lenta y puede ser muy variable entre pacientes y entre diferentes áreas corporales del mismo paciente. Los mejores resultados a menudo se logran en tipos de piel más oscuros, aunque a menudo también se observan resultados satisfactorios en tipos de piel más claros. Las lesiones faciales y del tronco responden bien al tratamiento, mientras que las áreas acrales son extremadamente difíciles de tratar.

El vitiligo segmentario es el tipo de vitiligo menos común. A menudo comienza en la niñez y tiene un curso mucho más predecible. En la gran mayoría de los pacientes, la progresión es mínima después de uno o dos años del inicio de la enfermedad. A pesar de, que el vitíligo segmentario puede ser más desafiante desde el punto de vista terapéutico en comparación con la enfermedad no segmentaria, los mejores resultados se logran con procedimientos de injerto autólogo. 

Nuestro Enfoque

Consideraciones Generales

 Nuestro enfoque para el tratamiento de los pacientes con vitíligo es, en general, coherente con las protocolos científicos publicados hasta el momento. Es por ello, que se encuentran disponibles terapias tópicas, sistémicas y basadas en la luz. Las modalidades de tratamiento se eligen de forma individual, en función de:

  1. Gravedad de la enfermedad
  2. Actividad de la enfermedad (enfermedad estable versus progresiva)
  3. Preferencia del paciente (incluido el costo y la accesibilidad)
  4. Evaluación de respuesta

Las terapias combinadas, como la fototerapia más corticosteroides tópicos u orales, los inhibidores de la calcineurina o, con menor frecuencia, los análogos de la vitamina D, parecen ser más eficaces que las terapias únicas. Sin embargo, a pesar del tratamiento, el vitiligo tiene un curso muy impredecible y no se puede predecir la persistencia a largo plazo de la repigmentación.

El camuflaje, si se desea, puede ser beneficioso durante el tratamiento o como una alternativa al tratamiento para los pacientes con vitiligo que tienen afectadas las áreas expuestas, como la cara, el cuello y las manos. 

Estabilización de la Enfermedad Rápidamente Progresiva

Para los pacientes con vitiligo no segmentario rápidamente progresivo (es decir, manchas despigmentadas que se extienden durante unas pocas semanas o meses), sugerimos glucocorticoides orales como terapia de primera línea para la estabilización (cese de la propagación) de la enfermedad. Sin embargo, la luz ultravioleta B de banda estrecha (UVBBE) es una alternativa razonable para los pacientes que no toleran los glucocorticoides. Los glucocorticoides orales no están indicados para la repigmentación del vitiligo progresivo.

Vitiligo estable no segmentario que afecta <10 por ciento de la superficie corporal

Para pacientes con enfermedad limitada que involucra <10 por ciento de la superficie corporal y está localizada, sugerimos corticosteroides tópicos de potencia media a alta o inhibidores tópicos de la calcineurina como terapia inicial en lugar de UVBBBE. 

Los corticosteroides tópicos pueden usarse de manera segura durante dos o tres meses, interrumpirse durante un mes y luego reanudarse durante dos o tres meses más.

 Se prefieren los inhibidores tópicos de la calcineurina a los corticosteroides tópicos para las áreas del cuerpo con mayor riesgo de atrofia.

Los pacientes con enfermedad limitada pero diseminada, para quienes el uso de terapias tópicas puede ser poco práctico, se tratan mejor con fototerapia UVBBE.

Para los pacientes con enfermedad limitada, estable y recalcitrante que no responde a la terapia inicial, las opciones terapéuticas incluyen fototerapia dirigida, fotoquimioterapia con psoraleno más ultravioleta A (PUVA) y procedimientos quirúrgicos que involucran el trasplante autólogo de melanocitos sanos en áreas despigmentadas. La elección entre estos tratamientos depende de la disponibilidad, el juicio clínico y la preferencia del paciente.

Vitiligo que involucra del 10 al 40 por ciento de la superficie corporal

Para pacientes con enfermedad de moderada a extensa, sugerimos fototerapia con UVBBE en lugar de PUVA como terapia inicial. La fototerapia UVBBE se administra dos o tres veces por semana durante 9 a 12 meses o hasta 200 tratamientos. Los corticosteroides tópicos o los inhibidores tópicos de la calcineurina pueden usarse de manera intermitente en combinación con fototerapia UVBBE.

Enfermedad que involucra más del 40 por ciento de la superficie corporal

Sugerimos fototerapia UVB de banda estrecha en lugar de PUVA como terapia de primera línea para pacientes con enfermedad extensa que desean tratamiento de repigmentación. 

Por otro lado, se puede ofrecer la despigmentación de áreas pigmentadas residuales con monobenciléter de hidroquinona (monobenzona) para pacientes con enfermedad recalcitrante que no responde a regímenes de repigmentación y para aquellos con vitiligo extenso que no desean someterse a tratamientos de repigmentación.

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Vitiligo segmentario

Los  corticosteroides tópicos, los inhibidores tópicos de la calcineurina o la fototerapia dirigida son la terapia de primera línea para el vitíligo segmentario limitado. La fototerapia UVB de banda estrecha se puede utilizar para enfermedades más extensas que afectan a múltiples dermatomas.

Para los pacientes con vitiligo segmentario estable que no responde a terapias tópicas o de luz, el injerto autólogo es una opción de segunda línea. Se ha informado de repigmentación a largo plazo en pacientes con vitiligo segmentario con trasplante autólogo de melanocitos.

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Intervenciones psicológicas

La capacidad del paciente para hacer frente a una enfermedad de por vida debe evaluarse cuidadosamente en el momento de planificar el tratamiento. Se debe ofrecer apoyo psicológico a los pacientes si es necesario. La terapia cognitivo-conductual, además de las terapias convencionales, son eficaces para mejorar la calidad de vida, la autoestima y la imagen corporal percibida en pacientes adultos con vitiligo e incluso influyen en el curso de la enfermedad en sí.

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Camuflaje

El camuflaje cosmético puede ser beneficioso para los pacientes con vitiligo con afectación de las áreas expuestas, como la cara, el cuello y las manos. El camuflaje puede usarse durante el tratamiento y también puede ser una opción para pacientes con vitiligo focal o segmentario que no desean un tratamiento de repigmentación.

Los productos de camuflaje incluyen bases y productos autobronceadores que contienen dihidroxiacetona (DHA). Los productos a base de DHA son los más populares porque proporcionan un color duradero hasta por varios días y no se pegan inmediatamente a la ropa. Deben evitarse los tatuajes o la micropigmentación, dado el riesgo de koebnerización y oxidación del pigmento del tatuaje que provocan un empeoramiento de la mancha.

PRONÓSTICO

El vitiligo es una enfermedad crónica con un curso muy impredecible. El vitiligo de inicio temprano parece estar asociado con la afectación de una mayor superficie corporal y una mayor tasa de progresión de la enfermedad. A pesar del tratamiento, la mayoría de los pacientes experimentan períodos alternos de pérdida de pigmento y estabilidad de la enfermedad durante toda su vida. Sin embargo, en ocasiones, los pacientes pueden experimentar repigmentación espontánea.

Los pacientes que tienen autoanticuerpos específicos tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad autoinmune subclínica o manifiesta.

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